我们将每周整理部分问题，供大家一起参考学习。如有不同想法或者更好的解答方法，也欢迎各位热情参加其中！

  答：清醒气管插管准备及操作步骤药物阿托品2%利多卡因2支芬太尼丙泊酚1、阿托品插管前5-10分钟iv2、鼻腔插管(相对口腔插管更容易)，选择内径匹配的插管，提高一次插管成功的几率。3、鼻腔使用2%利多卡因局麻(注射器喷入即可)4、评估病人情况，可酌情使用芬太尼0.05-01ma，丙泊酚10-20ma/次5、气道表面麻醉开始，进纤维支气管软镜的同时经注药口使用2%利多卡因做鼻咽、喉咽表面麻醉，重点是会厌、声门。6、看见会厌、声门嘱病人持续呼气或吸气，调整镜头使声门、气管始终在显示屏的中间。7、进入气管，接着使用2%利多卡因做1--2次气管粘膜表面麻醉，1--2ml/次。8、退出软镜，等待麻醉效果(约3--5分钟气道表面麻醉起效，期间病人会有咳嗽，使利多卡因充分作用)。9、2%利多卡因静脉注射，1mg/kg。10、再次插管，若病人不适可追加丙泊酚10-20mg(少量芬太尼、丙泊酚+气道表面麻醉对减轻患者的插管反应，效果很好)。11、患者分泌物多，可让患者吞咽，尽量不使用吸痰管吸引，减少损伤出血，利于视野清晰。12、看见会厌、声门嘱病人持续呼气或吸气，调整镜头使声门、气管始终在显示屏的中间，如插入气管插管困难1、旋转气管插管，2、更换小0.5-1号气管插管。13、确认隆突位置。

  答：每个医院方式都不一样，但是都是差不多。可以借鉴马武华教授在“2018盛京气道管理及麻醉可视化技术高峰论坛”上的专题讲座；

  1.耐心；清醒插管表麻前要充分准备，不受干扰，最好有助手协助。熟练清醒表麻的流程后清醒表麻插管比快速诱导插管时间仅仅多8分钟。

  2.抗胆碱药；在清醒插管时应用抗胆碱药物能够大大减少分泌物使口咽部视野更清晰，干燥的气道能够大大减少表麻时局麻药的稀释提高表麻效果。常用的抗胆碱药物为阿托品，格隆溴铵，东莨菪碱，盐酸戊乙奎醚。

  3.镇静；清醒插管应在保障患者安全的同时应当尽量使患者舒适，小剂量镇静药物，少复合使用镇静药物，避免过度镇静的策略可以使患者更加舒适。单独应用瑞芬太尼以负荷量0.75ug/kg输注5min然后以0.075ug/kg/min维持和单独应用右美托咪定负荷量1ug/kg输注15min然后以0.4ug/kg/h维持都能够达到良好的镇静效果。

  4.鼻腔准备；由于解剖结构的优势，经鼻腔插管似乎比经口腔插管更容易。充分的鼻腔准备包括：鼻腔的润滑，3%麻黄碱、1%去氧肾上腺素及羟甲唑啉收缩鼻黏膜，和2%利多卡因或1%丁卡因鼻黏膜表麻。

  5.表麻；完善的表麻是清醒舒适插管成功的关键，避免呕-闭-呛（呕吐反射，声门关闭，呛咳）是完善表麻的衡量标准。

  A：麻醉舌咽神经采用喉麻管对准会厌谷前表麻和舌后1/3，咽壁，扁桃腺喷射2-3ml局麻药或用棉球放置于组成舌腭弓的软组折叠最下部分或含漱2-4%利多卡因来；

  B：麻醉喉上神经采用超声引导进行喉上神经阻滞或2.4%利多卡因喷雾器喷雾舌两边和两侧梨状隐窝每次1-2喷，5分钟后再喷一次，或环甲膜穿刺注入气管内2%利多卡因2-3ml或视频喉镜联合喉麻管或纤维支气管镜联合硬膜外导管喷射声门上及梨状隐窝；

  C：麻醉喉返神经环甲膜穿刺注入气管内2%利多卡因2-3ml或纤维支气管镜联合硬膜外导管喷射气管内。

  6.解释；良好的麻醉前，麻醉中沟通，取得患者的理解与信任是插管成功的最后一道关。麻醉医生要有充分的沟通能力，在插管过程中更多的给病人以鼓励，让其积极主动地配合插管。禁忌暴力操作及给与不能合作的患者实施清醒插管。

  2，适度镇静，2mg或者0.5ug/kg的右美托咪定，非饱胃或肠梗阻的病人可加舒芬太尼5-10ug。

  4.可视喉镜下2%利多3-5ml喉麻管喷雾喷雾声门及声门下。3-5分钟后可气管插管。

  答：先跟病患沟通好，1%丁卡因或2%利多环甲膜气管内麻后，经口咽喉部喷丁卡因表麻，注意丁卡因总用量。静脉5ug舒芬，2-3mg，待表麻充分后，患者基本也迷糊了，但是一叫就能醒，这种状态刚刚好。最好纤支镜插管，刺激小一些，配合度很高。管一过声门就可以给丙泊酚肌松了。临床经验，如有不对，请多指教

  1适度镇静：病人入室后接心电监护，，面罩吸氧，建立静脉通路，静脉泵注右美托咪啶和瑞芬太尼。右美可根据手术手术给与0.5-1微克/公斤。没有右美可用1-2毫克。瑞芬可以把控输注，效应室浓度1-2纳克/毫升，插管前5分钟开始使用。

  2.适度干燥：给与上述药物的同时给与长托宁0.2-1毫克，甲强龙40毫克或者地米5毫克，多用于小儿和青壮年。如果是老年患者，最好还是不要使用，容易引起术后谵妄。

  3.良好表麻。分次，由浅入深对口腔或者鼻腔，咽喉部，气管内进行表面麻醉。可用地卡因或者利多卡因，注意药量，黏膜吸收也会引起药物中毒。经鼻插管还需要对鼻腔进行付肾盐水棉签收缩黏膜，减少出血。插管可喉镜辅助插管，纤维支气管镜辅助插管，没有的话可以盲插，特殊病人，如强直性脊柱炎患者等插管特别困难者可以逆行气管插管。

  盲插，纤维支气管镜辅助插管，逆行插管，都需要有经验的上级医师带教学习后才能实施。

  第一步：利多卡因喷雾喷口腔内，嘱患者含在口中两三分钟后咽下，循环2－3次；

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  超声初学者，如何清晰打出肌间沟臂丛神经，深度30mm,增益40 使用picc还是浅表?

  男，37岁，无并发症，腰椎间盘突出手术过程中心电图T波抬高，但血压正常在90～110之间，麻醉深浅和镇痛也够，呼吸也正常，机器上心电图算上T波抬高心率变为130～140多，加量丙泊酚瑞芬，血压下降，但心率仍高，手术结束后仍持续了一段时间，病人清醒后稳定。为何会有心电图T波抬高?

  患者女58岁，60Kg，左侧股骨颈骨折，平时没什么症状，心电图55次/分，阿托品试验阳性(静脉注射阿托品2mg)，最高心率86次/分，凝血四项PT延长5.4s,TT延长7s,拟行人工全髋关节置换术，医院无临时起搏条件，请问这个患者怎样上麻醉？请提出最好的意见。